一、一般情况和卫生生活行为调查部分

姓名

出生：    年     月

年龄

身份证号码

电话

住址：  区（县）     街（乡）      村

户口所在地

民族

文化程度：文盲  小学   初中   高中   大专   大学   研究生

职业：工人  农民  干部或职员（退休人员） 专业技术人员  服务人员 无业和下岗人员  

家庭人口： 人，月收入（元） 〈=500， 501-1000， 1001-1500， 1501-2000， 〉=2001

医疗保障形式：公费医疗   大病统筹    医疗保险   新农合    自费

月经史：初潮  岁，  规律：周期  天，经期 天，  不规律：提前   延后

末次月经：年  月  日    痛经：有 无   白带：多  中  少

绝经年龄：〈45岁，45-50岁，〉50岁

绝经原因：（1）自然（2）子宫切除（3）卵巢切除  (4)其他

婚姻史：初婚  岁，再婚   岁，丈夫：健在  死亡（原因：       ）

丈夫情况（再婚者填现在丈夫情况）姓名        年龄      职业       ，读书   年，       

结婚次数  次，   有无婚外性伴：  （1）有（2）无，  有无尿道痛或脓性分泌病史（1）有（2）无，夫妻分居时间：（1）半年（2）1年以上  ，丈夫是否为个体经营者（1）是（2）不是    夫妻感情（1）好（2）一般（3）紧张

生育史：初产  岁，胎次   ，产次   ，早产   ，人工流产   ，自然流产   ，末次生育或流产日期： 年  月，现有子女：（1）男  （2） 女， 胎儿分娩地点（1）医院（2）家中，胎儿分娩方式（1）自然分娩顺产（2）难产（3）剖宫产 ，

哺乳情况：哺乳时间   月，终止哺乳到目前间隔时间 ：     年      月

计划生育史：绝育：（1） 男 （2） 女     年  ，   放环时间：  年   月

避孕套   药膜   安全期（体外排精），应用  年， 避孕药： 应用   年   月  ，          常用避孕药：           注射避孕针或皮下埋植法：应用   年   月 

避孕方法引起的并发症（1）无（2）有  并发症：（1）阴道出血 （2）下腹痛 （3）其他

过去史：妇科疾病：          治疗方法：

个人肿瘤史：部位：          良、恶性： 

家族肿瘤史：部位：          良、恶性          与本人关系      

居住环境：生活用水（1）很方便（2）用水短缺

水来源：（1）深井水（2）地表水（3）河水

污染情况：生活区50米以内  水、空气（1）有污染（2）无

卫生史：家中有无洗澡设备：（1）无 （2） 有    设备种类 ：（1）淋浴    （2）澡盆 

是否一人一盆一巾：（1）是  （2）否

是否在公共浴池洗澡：（1）是  （2）否  如果是并回答： 淋浴  盆浴

洗澡次数：春秋季节：  次/月   夏天：  次/月   冬天：  次/月

会阴部卫生：用水（或加PP粉或盐）清洗会阴部情况：（1）每天洗，（2）每周2-3次，（3）每周1次，（4）偶尔， 清洗会阴部的方法：（1）先洗前部生后洗肛门部（2）没有注意区分

经期卫生用品种类：（1）卫生巾  （2）消毒卫生纸  （3）一般卫生纸 （4）棉花 （5）布

同房卫生：同房前后：（1）洗 （2） 有时洗  （3） 擦干  

经期房事：（1）无  （2）有 

性生活频率：（1）3次以上/周，（2）1-2次/周，（3）偶尔，（4）无

性生活时是否使用避孕套：不用，有时用，每次都用

使用避孕套时发现的问题：破损，因男方拒绝不能坚持，感觉不好；本人最近三个月内有无性伙伴：无，有，有几位，本人有无性病史：无，有， 患病时间：  年

二、卫生知识知晓情况

1．您知道女性每人有专用的一盆一巾、每日清洗会阴部的好处吗？

（1）       不知道（2）知道

2．您知道下列哪些疾病是性生活传播的？

（1）淋病（2）梅毒（3）艾滋病（4）阴道滴虫（5）结核（6）其他

3．避孕套的作用是：（1）避孕（2）预防生殖道传染病（3）二者都有

4．一位没有婚外性行为的女性有无可能患淋病？（1）有（2）无

5．一位女性患有滴虫性阴道炎，医生建议她丈夫也要用药，您认为有必要吗？

（1）       没有必要（2）有必要

6．生殖道感染对优生优育有无影响？（1）有（2）无（3）不知道

7．母亲孕期下列哪些感染对怀孕胎儿发育可能有影响？

（1）       风疹病毒（2）痢疾（3）麻疹（4）弓形体（5）淋病

8．母亲患有艾滋病能否传染胎儿？（1）不能（2）能

9．有无白带有异味等（腥臭等）病史（1）有（2）无

10．白带异常时是否就医：（1）是（2）否

11．不看医生的原因：（1）难说出口（2）不知道（3）经济困难

12．平常白带异常看医生，一般花费多少钱（元）

13．您认为妇科门诊一次就诊的费用最多不超过多少元

14．如果每年进行一次妇女病检查，您自己认为有没有必要（1）有（2）没有

15．如果每年进行一次妇女病检查，您认为自己花钱最多不超过多少    元

16．你是否知道早期进行宫颈病变筛查可以预防宫颈癌吗 （1）是 （2）否

17．你是否知道早期进行乳腺病筛查 （1）是 （2）否

三、乳腺检查情况：

（1）乳腺小叶增生，（2）乳腺纤维瘤，（2）乳腺炎，（3）乳腺囊肿，（3）乳腺其他肿瘤

四、生殖道感染临床检查情况

本人健康情况（1）健康（2）患有或曾患有如下疾病：1。尿道感染2。盆腔炎3。功能性子宫出血4。贫血5。其他疾病

现有症状：外阴瘙痒（1）有（2）无   性交痛：（1）有（2）无    尿急（1）有（2）无    

 尿频（1）有（2）无     尿痛：（1）有（2）无

临床检查：下腹部有否压痛：（1）有（2）无      腹股沟淋巴结异常：（1）有（2）无

外阴部溃疡：（1）有（部位）（2）无

肛门周围溃疡：（1）有（2）无

外阴部赘生物（1）有（2）无         肛门周围赘生物（1）有（2）无

阴道分泌物：性状（1）蛋清样（2）稀糊状（3）粘稠状（4）稀薄状（5）豆渣样（6）泡沫样（7）脓样    颜色：（1）无色透明（2）白色（3）灰色（4）灰黄色（5）黄色（6）黄绿色（7）血性（8）褐色     量：（1）增多（2）正常  气味：（1）正常（2）腥臭味

阴道壁：（1）正常 （2）分泌物增多 （3）红肿 （4）溃疡（5）白色膜状物  (6)膨出：前 后 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度    阴道 ：（1）通畅（2）不通畅

宫颈：大小（1）正常（2）肥大   颜色（1）正常粉红色（2）充血（3）红肿

陈旧裂伤（1）有（2）无    外翻（1）有（2）无    赘生物（1）有（2）无

糜烂（1）轻（2）中  （3）重 （4）无

宫颈管口：（1）正常（2）红肿（3）外翻        分泌物：（1）血性（2）脓性（3）正常

子宫：（1）前位（2）后位    子宫大小：（1）正常 （2）增大（3）萎缩

质地（1）硬（2）中（3）软    活动度（1）好  （2）受限

子宫肌瘤：（1）有（2）无     子宫脱垂：（1）有 （2）无 ，如有：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度

附件：（1）增厚 （2）增粗     压痛：（1）有 （2）无     包快：（1）有  （2）无

如果有包快：（1）囊性（2）实性（1）单侧 （2）双侧    腹水：（1）有 （2）无

五、实验室检查和和诊断结果部分：

滴虫性阴道炎

悬滴法

+

   +—

 —

念珠菌性阴道炎

悬滴法

  +

   +—

 —

革兰氏染色镜检

  +

   +—

 —

细菌性阴道病

BIUE  TEST

  +

   +—

 —

革兰氏染色线索细胞

  +

   +—

 —

胺试验（10%KOH）

PH值试纸

大于4.5

小于4.5

淋病

直接镜检

  +

   +—

 —

淋球菌培养

  +

   +—

 —

衣原体感染

聚合酶链反应（PCR）

  +

   +—

 —

梅毒

RPR试验

  +

  +—

  —

TPPA试验

  +

  +—

  —

宫颈涂片：编号1：       编号2：

细胞学检查分级：                 宫颈活检结果：

诊断：

治疗措施：

医师签名：                                                  年   月   日 

复诊1或随访日期：

患者自我判断疗效（1）治愈    （2）显效  （3）有效  （4）无效

医生判断疗效  （1）治愈    （2）显效  （3）有效  （4）无效

药物副作用（1）严重，影响继续服药（2）中等，可以忍受（3）轻微/无

患者遵医嘱服完所有药物（1）是（2）否

复诊药物及疗程

医师签名：                                                 年   月   日