淄博市人民政府办公厅

关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见

淄政办发〔2016〕15号

各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
　　为切实保障参保人员合法权益，有效规范医疗服务行为，科学控制医疗费用增长，促进医疗机构健康发展，根据国家、省深化医药卫生体制改革的有关精神，结合我市实际，经市政府同意，现就进一步推进我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下合称基本医疗保险）付费方式改革提出以下实施意见。
　　一、总体要求
　　基本医疗保险基金实行统收统支，建立健全以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs），形成总额预算管理下的复合式付费方式，保障基本医疗保险制度健康可持续发展。
　　工作中，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，根据医疗保险基金规模，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。遵循公开透明原则，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，完善付费标准动态调整机制。进一步加强医保监管，实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员。不断完善监督考核办法，针对不同付费方式特点，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。明确市及区县政府责任，超支由市及区县政府分别负担。
　　二、主要内容
　　（一）科学编制统筹基金支出预算实施方案　　　
　　市医疗保险经办机构根据市人大核准的基本医疗保险基金收支预算，科学编制统筹基金支出预算实施方案。职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险统筹基金预算单独核算、单独编制。基本医疗保险统筹基金在留取10%的市级风险备用金后，剩余部分按普通门诊统筹支出、门诊慢性病补助支出、大病保险支出、省平台异地联网结算和零星报销支出以及辅助付费方式病种支出、市内住院支出等项目，确定年度统筹基金支出预算实施方案。各区县医疗保险经办机构根据市医疗保险经办机构编制的统筹基金支出预算实施方案，分别编制各区县实施方案。
　　1．普通门诊统筹支出预算。市医疗保险经办机构根据全市门诊费用支付情况，制定全市普通门诊统筹支出人均定额指导标准，区县医疗保险经办机构根据参保人员年龄结构、区域性门诊医疗费用水平制定普通门诊统筹支出定额标准，医疗保险经办机构根据定额标准和参保签约人数确定普通门诊统筹支出预算。　
　　2．门诊慢性病补助支出预算。根据上年度门诊慢性病补助平均费用增长情况和门诊慢性病发病率变化，确定门诊慢性病补助支出预算。　　
　　3．大病保险支出预算。依据省规定的筹资标准和我市实际参保人数，确定大病保险支出预算。　　　
　　4．省平台异地联网结算和零星报销支出预算。根据上年度实际支出情况和合理增长幅度，确定省平台异地联网结算支出和零星报销支出预算。　　　　
　　5．辅助付费方式病种支出预算。根据上年度实际支出情况和合理增长幅度，确定血液透析、精神病和采取手术、放疗、化疗、介入治疗方式的肿瘤病种以及其他限额（定额）病种支出预算。　　　　
　　6．市内住院支出预算。年度基本医疗保险费收入（不含利息收入）扣除留取的市级风险金、普通门诊统筹支出、门诊慢性病补助支出、大病保险支出、省平台异地联网结算支出和零星报销以及辅助付费方式病种支出后，确定市内住院支出预算。　　　　
　　（二）建立健全付费结算体系　　　　
　　各区县医疗保险经办机构将实际征缴收入按月全额上解至市医疗保险经办机构，年初首季先由市医疗保险经办机构按区县年度统筹基金支出预算计划25%的比例拨付至相应的医疗保险经办机构。市及区县医疗保险经办机构按照规定分别与全市各定点医疗机构结算各自参保人发生的医疗费用。年终决算时，遵循“结余留用、超支分担”原则，市及区县医疗保险经办机构按规定分别进行年终决算。市直及区县出现结余的，由市直及区县各自留用；出现超支的，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门，根据全市超支情况提出市级风险备用金分配意见，报市政府同意后拨付。市级风险备用金不足时，市直及区县经市人力资源社会保障部门、财政部门批准，可使用历年结余基金，历年结余基金不足支付的，由市及区县政府分别予以解决。
　　医疗保险经办机构与定点医疗机构通过谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准，建立付费标准动态调整机制。　　
　　1．普通门诊统筹结算。采取人头付费的结算方式。根据普通门诊统筹签约人数和普通门诊支出定额标准与定点医疗机构结算。　　　
　　2．门诊慢性病补助结算。采取人头付费的结算方式。根据门诊慢性病签约人数和慢性病支出定额标准与门诊慢性病协议服务单位进行结算。　　　　
　　3．省平台异地联网结算支出和零星报销结算。采取按项目付费的结算方式，按医疗保险政策规定结算。　　　　
　　4．大病保险支出结算。大病保险按照省级统筹规定由商业保险公司结算。　　　　
　　5．辅助付费方式病种结算。对血液透析费用，按照定额标准结算；对精神病住院支出按床日付费方式结算；对采取手术、放疗、化疗、介入治疗方式的肿瘤病种按病种限额付费方式结算；对其他限额（定额）病种按限额（定额）付费方式结算。　　　　
　　6．市内住院支出结算。采取按病种分值付费结算方式。医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。　　　
　　（三）科学设计病种分值付费方式　　　　
　　医疗保险基金对市内定点医疗机构住院费用实行按病种分值付费，应遵循以下要求：　　　　
　　1．病种及分值的确定和计算　　　　
　　（1）基准病种及其分值的确定。 筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种分值。　　　　
　　（2）其他病种及分值的确定。根据全市定点医疗机构近3年出院病人第一诊断筛选病种，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种的次均费用，分别计算出各疾病的病种分值。　　　　
　　（3）定点医疗机构等级系数确定。根据不同级别医疗机构基金平均支出比例关系确定医疗机构等级系数，各定点医疗机构结算期内病种分值按照相应等级系数折算后计算。　　　　
　　（4）病种分值计算。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的各病种分值总和以及相应的等级系数，按季度计算定点医疗机构需结算的分值。对疑难复杂病例，建立专家评审制度，具体确定需计算的分值。　　　　
　　2．病种分值资金拨付
　　医疗保险经办机构根据计算出的各定点医疗机构病种分值折合为资金的数额，按照年初预拨、季度预结、年度结算的办法，支付医疗保险基金。
　　（1）年初预拨。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额，结合上年度考核情况，年初首季按照不超过年度定点医疗机构住院支出预算计划25%的比例，预拨住院资金。
　　（2）季度预结。市医疗保险经办机构根据全市季度病种分值结算住院支出和各定点医疗机构病种结算分值总和，计算季度分值单价。季度病种分值结算住院支出根据季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付额确定。市及区县医疗保险经办机构根据确定的季度分值单价，按照各自参保人在各定点医疗机构发生的分值，分别与各定点医疗机构结算。
　　（3）年度结算。医疗保险经办机构于次年1月底前，按病种分值及年度考核情况与各定点医疗机构进行上年度结算。根据定点医疗机构各病种住院人数及人次年度增长情况，建立医保经办机构和定点医疗机构分担机制。
　　（四）建立健全监控标准体系
　　建立健全医疗保险服务监控标准体系，强化医疗服务监管。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，将住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例和医疗服务质量、临床路径管理、合理用药等技术控制标准以及定点医疗机构执行出入院标准情况，纳入医疗保险服务协议，强化对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。
　　加强对定点医疗机构的监督检查。针对不同付费方式明确监管重点环节。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。充分利用信息管理系统，全面实现医保智能监控，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并建立诚信档案。将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
　　三、保障措施
　　基本医疗保险付费方式改革工作涉及面广、工作任务重，各区县、各有关部门要高度重视，充分认识改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾，加强协调，形成合力。人力资源社会保障部门要牵头做好具体办法的制定和实施工作；财政部门要配合人力资源社会保障部门加强基金管理；卫生计生部门要加强医疗机构管理，配合做好付费方式改革相关工作。各区县、各有关部门在改革实施过程中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率、有利于减轻参保人员负担、有利于控制医疗费用不合理增长的要求，及时掌握改革进展，主动加强调查研究，跟踪评估基金使用管理情况，不断完善措施，有效化解风险，确保改革顺利实施，取得实效。　　　　
　　本意见自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。
　　

                                            淄博市人民政府办公厅
　　                                           2016年12月28日

（此件公开发布）

抄送：市委各部门，市人大常委会办公厅，市政协办公厅，市法院，市检察院，淄博军分区。各民主党派市委

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