媒体解读|淄博市人民政府办公室关于印发淄博市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

近日，淄博市政府办公室出台《职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》自2023年1月1日起实施。12月22日，淄博医疗保障将《细则》有关内容解读如下：

简明问答

一、为什么要制定《细则》？

职工基本医疗保险制度设计初衷，个人账户主要支付门诊医疗费用，统筹基金主要支付住院和门诊慢特病费用。随着职工基本医疗保险制度不断深入，身体状况好的职工，个人账户结余大；身体状况差的，个人账户资金不够用。既出现个人账户资金结余，又存在部分参保职工个人负担较重的结构性矛盾。因此，迫切需要对职工基本医疗保险个人账户保障模式进行改革，提高医保基金共济能力，减轻参保职工日常医药费用负担。

二、制定《细则》的主要依据是什么？

《细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等文件规定进行制定。

三、职工门诊统筹待遇具体内容有哪些?

一个自然年度内，一级及以下、二级、三级医疗机构起付标准分别为50元、500元、700元，普通门诊医疗待遇最高支付限额为3000元，在起付标准以上、最高支付限额以内的普通门诊政策范围内医疗费用分别按照60%、60%、50%比例支付，自2023年1月起执行。2024年起，普通门诊医疗待遇最高支付限额提高到4000元，退休人员支付比例提高5个百分点。

异地长期居住人员门诊就医，执行我市同级别医疗机构报销政策。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗，发生的门诊政策范围内医疗费用，个人自付10%后，执行我市同级别医疗机构报销政策。

四、哪些门诊医疗费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付范围？

1.应从工伤保险基金中支付的；

2.应由第三人负担的；

3.应由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.住院期间发生的普通门诊医疗费用；

6.其他有关规定不予支付的项目费用。

五、个人账户改革的具体内容有哪些？

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户。2023年1月起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为本市2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为本市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。

六、职工个人账户支付范围有哪些规定?

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

七、职工享受门诊统筹待遇应如何就医管理？

门诊统筹实行签约管理，自行选择就诊的门诊统筹定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。

八、职工门诊统筹哪些违法违规行为将重点查处？

职工门诊统筹应重点查处定点医疗机构冒名顶替、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费、超疗程、超剂量用药等违法违规行为，确保参保职工权益不受损害，确保医保基金安全运行。