淄博市人民政府办公厅

关于印发淄博市抚恤定补优抚对象

医疗保障办法实施细则的通知

淄政办发〔2009〕97号

各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
　　《〈淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法〉实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

淄博市人民政府办公厅
二○○九年十一月二十四日

《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》实施细则

第一章  总  则

　　第一条  为确保抚恤定补优抚对象医疗待遇的落实，根据《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》(淄政发〔2007〕90号)和《山东省优抚对象医疗补助资金使用管理暂行办法》（鲁财社〔2008〕53号），制定本细则。
　　第二条  在本市行政区域内，按照《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》享受医疗保障待遇的抚恤定补优抚对象（以下简称优抚对象）适用本细则。
　　第三条  优抚对象医疗保障服务应遵循下列原则:
　　(一)属地管理；
　　(二)公开、公平、公正；
　　(三)便民、利民。

第二章  参加城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗

　　第四条  优抚对象参加淄博市城镇职工基本医疗保险并足额缴纳医疗保险费的，其服役年限可视同参加医疗保险缴费年限，其达到法定退休年龄时的医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限，按淄博市城镇职工基本医疗保险规定执行。
　　第五条  一至六级残疾军人因故未参加社会基本医疗保险、养老保险的，由相应的民政部门申请设立优抚对象单位户，为其集中参加职工医疗保险并缴费。以上年度在岗职工平均工资为基数，按9%的比例缴费，从缴费的当年起逐年缴纳，不受年龄条件的限制。其医疗保险个人账户的划拨，以上年度在岗职工平均工资为基数，不满45周岁的按2.7%划拨，45周岁及其以上的按3.3%划拨。
　　城镇无工作单位或所在单位被确定为困难企业的其他优抚对象参加城镇职工基本医疗保险的，应于每年10月底前向相应的民政部门提出申请，民政部门审核后为其统一办理参保手续并缴纳相应的医疗保险费用。
　　第六条  在市社会保险经办机构参加城镇基本医疗保险的优抚对象，其相应的参保费用和门诊补助由市财政负担。在区县社会保险经办机构参加城镇基本医疗保险的优抚对象，相应的费用由区县财政负担。
　　第七条  由于下岗失业、解除劳动关系等原因中断医疗保险缴费的，优抚对象应将中断年限的医疗保险费补齐，其后由相应的民政部门负责按规定为其缴纳医疗保险费。不能补缴医疗保险费用的，可选择参加城镇居民基本医疗保险，到户籍所在地的区县医疗经办机构办理相关手续，享受《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定的待遇。
　　第八条  优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的，应按照医疗保险经办机构规定的程序办理参保手续，并到所在区县民政部门备案。参保困难的，应于每年的5月底前向相应区县民政部门提出补助申请，区县民政部门核实后根据其困难程度为其部分或者全部缴纳医疗保险费。
　　第九条  优抚对象参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的，由户口所在地的区县民政部门统一为其办理参合手续，缴纳参合费用，费用直接交区县“新农合”经办机构。
　　第十条  参保、参合人员的增减，由相应的民政部门到相关经办机构办理手续。

第三章  医疗费用的减免、报销和补助

　　第十一条  优抚对象需凭个人有效证件（《中华人民共和国残疾军人证》或《山东省烈士遗属定期抚恤证》、《山东省因公牺牲军人遗属定期抚恤证》、《山东省病故军人遗属定期抚恤证》、《山东省复员军人定期定量补助证》、《山东省带病回乡退伍军人生活补助证》、《山东省参战退役人员生活补助证》等)和个人医疗保险卡或“新农合”医疗证件到本市定点单位就医、购药。
　　第十二条  优抚对象在定点医院发生的住院医疗费用，首先按照《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》的规定享受医疗机构的优惠减免待遇，其后，根据有关规定进行城镇基本医疗保险或“新农合”报销（补偿），并享受优抚补助待遇。当预拨给相应医疗保险经办机构或“新农合”的优抚补助资金不足时，将暂缓支付个人优抚医疗补助，待资金到位后予以补支。
　　第十三条  参加城镇居民基本医疗保险或“新农合”的优抚对象，其定额门诊补助由区县民政部门提供标准，区县医疗保险或“新农合”经办机构于每年年初划入个人医疗保险卡或账户中。参加城镇居民医疗保险的，其定额门诊补助当年结余的可结转下年度使用。
　　第十四条  一至六级残疾军人个人医疗保险IC卡中的门诊补助，由医疗保险经办机构根据民政部门提供的标准，于每年年初划入；新增人员从被批准残疾等级的第二个月起划入。
　　一至六级残疾军人门诊就医、购药，其个人医疗保险IC卡资金不足时，个人用现金支付，每季度末到相应的医疗保险经办机构结算；经鉴定属于规定门诊慢性病种的优抚对象，其符合慢性病报销规定的门诊费用，按规定从统筹基金支付后，由优抚补助资金支付其剩余部分；不享受门诊慢性病待遇的，全部由优抚补助资金支付。
　　一至六级残疾军人个人医疗保险IC卡中资金有结余的，可结转下年度使用，不返还现金。
　　第十五条  参加城镇基本医疗保险的优抚对象，在本市联网医院住院的，医疗费用实行“一站式”即时联网结算；在市外住院治疗的，预先到相应的医疗保险经办机构办理转诊手续或异地安置人员异地登记手续，出院后持转诊手续或异地登记手续、住院发票、费用明细清单、住院病历在相应医疗保险经办机构进行报销、补助。
　　参加“新农合”的，转院治疗按照“新农合”的有关规定办理转院手续，在县级（含县级）以下定点医疗机构产生的医疗费用，实行定点医疗机构“一站式”即时结算；在县级以上定点医疗机构产生的医疗费用，其“新农合”补偿和优抚补助部分由县级“新农合”经办机构按有关规定结算。
　　第十六条  在市医疗保险经办机构办理参保手续的优抚对象，因患大病医疗费用支出数额较大的，其医疗费用在经城镇职工基本医疗保险报销及优抚医疗补助后，个人负担仍有较大困难的，由个人向市民政部门提出申请，经审核后按以下标准给予限额特别救助：
　　（1）个人负担医疗费用余额在20000元（含）以下的，按15%补助；
　　（2）个人负担医疗费用余额在20000元以上的，按20%补助，最高救助款原则上不超过6000元。
　　在各区县参加城镇基本医疗保险或“新农合”的优抚对象，其大病特别救助向所在区县民政部门提出申请，按所在区县特别救助标准享受补助。

第四章  优抚医疗资金的保障和管理使用

第十七条优抚对象根据《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》的规定所享受的各项优抚医疗补助资金，由地方人民政府负责筹集。
　　在中央和省专项补助的基础上，市财政承担同级优抚对象的参保和医疗补助费用，并视财力情况对各区县的优抚医疗保障适当补助，对优抚对象多、财力困难的区县适度倾斜。
　　第十八条   用于参保、参合缴费和特别救助的补助资金，由财政部门社保资金专户直接核拨到同级经办机构和民政部门。
　　用于门诊补助的资金，由财政部门社保资金专户直接核拨到城镇基本医疗保险或“新农合”经办机构专用账户中，由经办机构负责划入个人医疗保险卡或账户中。
　　用于门诊慢性病和住院的医疗补助资金，由财政部门社保资金专户拨付到医疗保险或“新农合”经办机构。优抚对象通过“一站式”即时结算服务系统产生的医疗补助费用，定点医疗机构先行垫支，按月与医疗保险或“新农合”经办机构结算。各级医疗保险经办机构参照基本医疗保险市级统筹对账模式进行各经办机构间的优抚补助资金对账支付。
　　第十九条  各级民政部门在每年10月份编制下年度的优抚医疗补助资金预算，报同级财政部门。城镇医保或“新农合”经办机构每年年底要将本年度优抚医疗补助资金的使用情况报同级财政和民政部门。
　　第二十条  优抚医疗补助资金要纳入各级财政社会保障资金专户，实行专项管理、分账核算，当年资金结余的可结转下年使用；不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构工作经费补助，不得用于任何管理部门的工作支出。
　　第二十一条  优抚医疗补助资金要接受上级有关部门的监督和审计部门的检查。对贪污、挤占、挪用、截留补助资金等违法违纪行为，按照《财政违法行为处罚处分条例》等规定进行处理。

第五章  附  则

　　第二十二条  一至六级残疾军人中的离休人员，其医疗保障仍按《淄博市离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇管理办法》（淄政发〔2000〕150号）的规定执行。
　　第二十三条  各级民政、劳动保障、卫生和财政部门要根据市政府办公厅《关于进一步明确相关部门职责协调推进优抚医疗保障制度建设的通知》（淄政办字〔2008〕72号）精神，落实职责，密切配合。
　　第二十四条  各区县可根据本细则及区县政府制定的优抚医疗保障办法制定具体的实施办法。
　　第二十五条  本细则自2010年1月1日起施行。