淄博市人民政府办公厅

关于印发淄博市进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案的通知

淄政办字〔2018〕67号

 

各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：

《淄博市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 

                                                          淄博市人民政府办公厅   

                                                             2018年6月25日      

（此件公开发布）

 

淄博市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

 

为做好基本医疗保险支付方式改革工作，根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》(鲁政办字〔2018〕49号)精神,结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕保障改善民生、深化医药卫生体制改革和新旧动能转换重大工程目标，大力推进基本医疗保险支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）健全机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。支持医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的医保支付政策。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（三）因地制宜。从我市实际出发，充分考虑基本医疗范围与发展速度、医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱变化等因素，积极探索创新医保支付方式。

（四）统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药、医疗服务价格等各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

三、主要目标

进一步加强和完善医保基金预算管理，全面推行以“总额控制、病种分值付费”为主，“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，形成总额预算管理下的复合式医保支付体系。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式。

四、重点内容

（一）完善病种分值付费办法

1.修订病种分值表和医院等级系数。根据各病种医疗费用历史数据在各等级医院的结构变化情况，对部分病种分值进行适时调整。增加基层医疗机构等级系数类别，适当提高其等级系数，进一步推进分级诊疗工作和提高医保基金使用效率。具体调整完善工作由市人力资源社会保障部门负责组织。

2.统一疾病、手术操作分类字典库及编码标准。定点医疗机构应按照国家、省疾病分类与代码及手术操作分类代码统一的要求，完成字典库疾病分类、编码的对照工作，病案首页按照要求准确填写并上传医保结算系统。为下一步实现按疾病诊断相关分组（DRGs）付费打下坚实基础。

3.完善特殊病例专家评审机制。定点医疗机构申请专家评审的超出该病种医疗费用3倍以上的特殊病例，应按规定上报，由医疗保险经办机构统一组织医疗专家评审。医疗专家评审费用，按国家、省规定标准，纳入同级财政预算。

4.完善病种分值诚信对照机制。定点医疗机构成立病种分值医疗审核小组，按照审核原则，由计算机随机选择各医疗机构审核对象，实行双盲审核，审核结果纳入病种分值结算和定点医疗机构年度考核。

（二）实行多元复合式医保支付方式

根据不同医疗服务特点，对市内住院支出，采取按病种分值付费的结算方式；对普通门诊统筹、门诊慢性病补助，采取按人头付费的结算方式；对精神疾病住院支出，采取按床日付费的结算方式；对异地联网结算支出和零星报销采取按项目付费的结算方式；对血液透析等谈判病种医疗费用，采取定额标准结算方式。采取手术、放疗、化疗、介入治疗方式，按病种限额结算的肿瘤病种，条件成熟时，纳入病种分值付费方式结算。将大病保险医疗费用与基本医疗保险医疗费用一并纳入定点医疗机构总额预算管理，按照基本医疗保险医疗费用结算办法，实行一体化结算。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

（三）落实各项配套改革措施

严格规范基本医保责任边界，不得将公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等纳入医保支付范围。加快分级制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范。落实基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构医保支付倾斜政策，适当提高定点医院中的省、市重点学科病种分值权重。进一步扩大县域内住院诊疗病种。对列入按病种收费管理纳入淄博市病种分值付费办法的病种，重新确定各病种分值，纳入按病种分值付费结算体系。建立全市医保执业医师、执业护士等基础信息资源库，统一医保药品、诊疗项目编码。进一步理顺优化医保经办流程，逐步进行系统整合，将基本医保、大病保险及异地就医联网结算费用一并纳入一体化结算拨付系统和医疗服务监管体系，确保医疗保险基金及时结算拨付。加强对医疗机构执行医保政策的考核评价，将考核结果与医保基金支付挂钩。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对结余或超额指标，要认真进行分析，按协议约定，提出合理解决意见，保证医疗机构正常运转。

五、保障措施

（一）加强领导，密切协作。各区县要加大推进医保支付方式及相关领域改革协调力度，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、中医药等部门要加强沟通配合，落实各自职责，协同推进医保支付方式改革。

（二）加强评估，稳步实施。各区县要认真开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现支付方式改革中存在的问题并予以完善。不断总结适合本区域的经验做法，持续探索创新。

（三）加强宣传，正确引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。加强与新闻媒体的沟通，主动宣传医保支付方式改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。

 

抄送：市委各部门，市人大常委会办公厅，市政协办公厅，市监委，市法院，市检察院。各民主党派市委，市工商联。